Définition du Dossier Patient

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Le Dossier Patient (DP) est un dossier médical informatisé permettant de recueillir et de conserver les informations médicales, paramédicales et administratives d'un patient donné. Ces informations sont enregistrées et actualisées au fur et à mesure de son parcours dans l'établissement de soins (consultation externe ou hospitalisation).

Le but de ce dossier est de lier toutes les informations médicales d'un patient recueillies par les différents professionnels de santé, afin d'obtenir un dossier unique qui assure la traçabilité du parcours médical d'une personne.

Dans le DP se distingue deux parties que sont :

• les informations recueillies durant des consultations externes à l'établissement et établies lors de l'admission et pendant le séjour hospitalier :
• le motif de l'hospitalisation
• le registre d'entrée
• la lettre du médecin à l'origine de la consultation
• la recherche d'antécédents (histoire récente, conditions et habitudes de vie) et de facteurs de risques
• les soins administrés précédemment
• les résultats et compte-rendus des différents examens
• le suivi du patient
• les informations administratives (les données sur l'identité, la couverture sociale, les certificats médicaux, les employeurs, le statut matrimonial, les factures, le consentement écrit écrit du patient lors de situations où le consentement est exigé)
• les prescriptions effectuées au moment de l'admission
• le dossier de soins infirmiers
• le dossier d'anesthésie
• le compte-rendu opératoire ou d'acccouchement
• les informations établies lors de la fin du séjour hospitalier :
• le bilan de l'hospitalisation
• les prescriptions établies pour la sortie du patient
• la fiche de synthèse dans le dossier de soins infirmiers
• le registre de sortie

Tout patient peut demander à avoir accès à son dossier médical, à n'importe quel moment car il doit être conservé indéfiniment.Il peut y accéder directement ou par l'intermédiaire d'un médécin qu'il a désigné. Cependant, certaines données ont un délai de conservation plus court comme par exemple les autorisations d'autopsie et de prélèvements d'organes (5 ans), les résultats d'analyses (au moins 10 ans), etc...

Objectifs du Dossier Patient:

Le DP informatisé permet de :

• prendre en charge le patient plus rapidement au sein de différents établissement grâce à toutes les informations sur lui
• coordonner les différents professionnels de santé qui s'occupent du patient
• d'aider à la prise de décision et à l'évaluation de la situation du patient grâce aux différents bilans établis ultérieurement.

Sources :
https://www.hopital.fr/Droits-demarches/Vos-droits/Les-droits-de-l-usager/L-acces-aux-informations-de-sante-dossier-medical
http://www.medecine.ups-tlse.fr/DCEM2/module6/soins_paliatifs/MODULE_IV/E02-%20Le%20dossier%20patient%20DPA.pdf